中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚外科 方方  王焱

皮膚磨削術(shù)是醫(yī)學(xué)美容換膚技術(shù)在臨床上最為常見的一種方法。磨削術(shù)是對(duì)表皮和真皮淺層進(jìn)行可控制的機(jī)械物理性磨削、而完成的治療及美容的一種手術(shù)。

電動(dòng)皮膚磨削的機(jī)械損傷可以避免激光換膚術(shù)中的熱損傷和化學(xué)剝脫術(shù)鐘的化學(xué)損傷。

一、皮膚磨削術(shù)治療機(jī)理

磨削創(chuàng)面愈合過程中，皮膚表面的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，真皮的膠原纖維和彈性纖維重新排列，殘存的皮膚附屬器（毛囊、皮脂腺、汗腺）上皮細(xì)胞再生迅速形成新的表皮，使原有的皮膚變得光滑、細(xì)膩，創(chuàng)面幾乎不留瘢痕。

二、皮膚磨削術(shù)相關(guān)問題

麻醉選擇：由冷凍麻醉、局部麻醉、全麻到腫脹麻醉，提高了麻醉效果，并使磨削皮膚腫脹緊繃，更加便于磨削操作。

創(chuàng)面的愈合：在磨削后使用生物敷料及促表皮生長(zhǎng)因子等促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。

三、皮膚磨削術(shù)所用器械

1.砂紙 使用各種規(guī)格的（如40號(hào)、60號(hào)）碳化硅砂紙，先將其滅菌，然后將砂紙裹在直徑為3cm的紗布卷外周成硬質(zhì)圓筒，即可在術(shù)區(qū)進(jìn)行磨削。磨削速度較慢，不太適合大面積操作，磨削的均勻度受人為因素干擾較大等缺點(diǎn)是重要原因。

2.Kurtin 金屬刷Kurtin刷磨削機(jī)由電動(dòng)機(jī)機(jī)身及固定金屬刷的手柄組成，使用時(shí)金屬刷通過固定的手柄二快速旋轉(zhuǎn)，以1000~5000rpm（每分鐘轉(zhuǎn)速）的速度，進(jìn)行皮膚磨削，很像電動(dòng)表面拋光機(jī)，金屬絲刷順時(shí)針旋轉(zhuǎn)可以深入切入皮膚穿透人的皮膚。

3.Sehumen 高速旋轉(zhuǎn)磨削機(jī) 絲刷在超過20000rpm時(shí)不能有效使用，因?yàn)樗U可能彎曲，但鉆石磨頭能在60000rpm以內(nèi)的速度使用。Sehumen發(fā)明的磨削機(jī)，可提供從15000rpm到60000rpm的速度。它是在高速宣戰(zhàn)的軸桿尖端連接各種形狀的磨頭（礦石鉆、金鋼鉆），這一及其要求有較粗軸桿配以各種磨頭并能承受著高速轉(zhuǎn)速，因而比低轉(zhuǎn)速的電機(jī)產(chǎn)生更大的破壞力。目前該法在臨床上較廣泛使用，磨削速度快，可適用于大面積操作，使用較簡(jiǎn)單。

4.高速旋轉(zhuǎn)磨削機(jī)

5.皮膚磨削術(shù)輔助器械——多刃刀

6.微晶磨削機(jī) 作用原理是利用經(jīng)過真空密閉的機(jī)內(nèi)系統(tǒng)引導(dǎo)，一方面經(jīng)正壓出口噴出微晶砂（三氧化二鋁多棱晶體），另一方面又經(jīng)過負(fù)壓吸口將微晶砂及組織細(xì)胞碎片吸走。兩個(gè)開口均在同一磨頭手柄的頂端，噴出的微晶砂撞擊凹凸不平的瘢痕皮膚，達(dá)到磨削皮膚的作用，微晶砂的砂流量及負(fù)壓均可調(diào)控，使用十分方便。由于此法磨削的深度較淺，常需要更多次磨削，但術(shù)中無明顯出血，不影響正常工作，故目前臨床上也比較廣泛使用。常與磨頭磨皮相結(jié)合使用，做為磨頭磨皮后期的精細(xì)磨削。

7.激光機(jī)：有CO2激光儀、鉺激光

治療機(jī)理：①氣化消除不平整的表皮層或部分真皮，可去除凹陷或非真增生性瘢痕及位于真皮淺層以上的皮損；②真皮膠原再生、重塑：激光產(chǎn)生的熱對(duì)真皮的作用，使I型膠原纖維在55℃—62℃時(shí)能迅速收縮，長(zhǎng)度可縮小60%。這可使創(chuàng)面在愈合過程中，新生膠原以縮短的膠原纖維為支架，形成新提緊的組織機(jī)構(gòu)，達(dá)到光老化皮膚和皺紋修復(fù)的目的。

CO2激光儀與鉺激光儀比較

鉺激光穿透組織深度較淺，對(duì)周圍組織的熱損傷小，這一特點(diǎn)使其對(duì)皮膚組織的氣化較CO2激光更加精確，但對(duì)于較深的皺紋的療效可能不及CO2激光。但患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和色素沉著較CO2激光更輕，回復(fù)更快，因此較適合于黃種人的皮膚。通常用CO2濟(jì)鋼3次掃描相當(dāng)于鉺激光的7次掃描。

四、皮膚磨削術(shù)適應(yīng)癥

（一）面部瘢痕及缺陷

1.手術(shù)、外傷留下的線狀、淺表性、凹凸不平的瘢痕

2.水痘、天花、痤瘡的后遺凹陷性瘢痕

3.毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒渣鼻

4.面部粗大的毛孔或口周細(xì)小的皺紋

5.光線性損害、自然光老化

6.磨削可以改善囊腫性痤瘡、須癬、鼻贅期酒渣鼻的炎癥狀態(tài)。

附：臨床實(shí)例照片

毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒渣鼻磨削切割整形術(shù)、毛囊蟲皮炎性丘疹、皮膚磨削術(shù)適應(yīng)癥

（二）色素性皮膚病

1.雀斑 磨削可以取得滿意的效果，但有復(fù)發(fā)可能，術(shù)后避光非常重要，可減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.文身 人工文身或是外傷性色素異常沉著，只要色素分布在皮膚內(nèi)比較淺表，采用磨削術(shù)均可有良好的效果。文飾性的文身在經(jīng)過磨削后，可以再磨削創(chuàng)面上外用1%龍膽紫，這樣可以通過促進(jìn)吞噬細(xì)胞活性而排出文身色素。

3.咖啡斑 大多數(shù)可取得良好效果，也有個(gè)別有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

4.太田痣 磨削可使其褐色變淡，對(duì)于色素分布較深的不可能完全滿意，磨削結(jié)合皮膚冷凍可提高療效。

（三）其他皮膚?。?

脂溢性角化、毛發(fā)上皮瘤、表皮痣、汗孔角化癥、汗管瘤、雀斑樣痣、毛囊角化病、白癜風(fēng)（面積小于2cm²）、粟丘疹、傳染性軟疣等疾病均可以磨除。

附：臨床實(shí)例照片

皮膚黑變病磨削、疣狀痣皮膚磨削術(shù)、單純皮膚磨削治療白癜風(fēng)、口角外側(cè)白癜風(fēng)表皮移植、白癜風(fēng)磨削表皮移植、胸部無色素痣表皮移植術(shù)、汗孔角化癥皮膚磨削。

五、皮膚磨削術(shù)禁忌癥

1.血友病或出血異常者

2.傳染性肝炎活動(dòng)期患者

3.情緒不穩(wěn)定，要求過高者

4.瘢痕疙瘩體質(zhì)，尤其是好發(fā)部位應(yīng)避免施術(shù)

5.瘢痕較大較深者

6.增生性瘢痕

7.萎縮性瘢痕

8.皮膚損害疑有惡變的或已確診為皮膚惡性腫瘤的患者

9.皮膚局部有明顯感染者

10.半年內(nèi)有放射性治療史，或有放射性皮炎者。

六、皮膚磨削術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1.主要器械的準(zhǔn)備 磨削機(jī)各種磨頭、手柄及輔助器械（如角膜保護(hù)板等）的調(diào)試和消毒準(zhǔn)備。

2.皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前清潔剃毛，有化膿性感染者應(yīng)先行治療，術(shù)前皮損區(qū)要照相，一遍術(shù)后效果對(duì)比，并作為案例資料保存?zhèn)洳椤?

3.消毒 面部可以硫柳汞酊或新潔爾滅溶液、究竟消毒，鋪手術(shù)巾，暴露手術(shù)野。

4.麻醉 多采用局部麻醉，全身麻醉主要用于針對(duì)全顏面磨削患者，在行局部注射時(shí)可在麻醉藥中添加少許腎上腺素，也可采用皮膚表面麻醉制劑局部麻醉。

七、皮膚磨削術(shù)磨削的深度

Burks將磨削的深度分為4級(jí)：①Ⅰ級(jí)磨除表皮和真皮乳頭淺層，術(shù)中表現(xiàn)為彌漫性滲血。②Ⅱ級(jí)為磨除表皮和真皮上1/3，術(shù)中表現(xiàn)為針尖樣出血。③Ⅲ級(jí)磨除表皮和真皮中上1/2，表現(xiàn)為顆粒狀出血。④Ⅳ級(jí)為磨除表皮及真皮2/3厚度，表現(xiàn)為廣泛的較大出血點(diǎn)。一般磨削只限于Ⅰ~Ⅱ級(jí)，Ⅲ~Ⅳ級(jí)僅適合于局限性點(diǎn)磨，否則有可能出現(xiàn)瘢痕。

八、磨削方法的選擇及注意事項(xiàng)

面部磨削根據(jù)損害的部位、形態(tài)大小、范圍及要求，選用不同的磨削方法，目前主要選擇是磨頭磨削和微晶磨削。

砂紙磨削和金屬磨削，只偶爾再某種特定的情況下選擇，如眼瞼，口唇等，必要時(shí)可采用砂紙磨削，既準(zhǔn)確又避免了磨頭磨皮對(duì)周邊器官的損傷。

對(duì)于磨頭的選擇是先選用磨削較強(qiáng)的鋼齒輪將皮膚表皮磨削，削平高起的組織，再以砂齒輪細(xì)磨。以后根據(jù)前期治療效果情況，可于半年后進(jìn)行第2次磨削。對(duì)于只需要細(xì)磨的可采用微晶磨削。

九、機(jī)械磨削的具體方式

有平磨、斜磨、點(diǎn)磨、圈磨，磨削時(shí)從邊緣開始向內(nèi)移動(dòng)，往返磨削，力度均勻，磨削深度以達(dá)到真皮乳頭層為止，若達(dá)到網(wǎng)狀層深度，術(shù)后多留有瘢痕，在眼、口周圍磨削時(shí)，輪軸應(yīng)與眼裂、口裂垂直，同時(shí)必須輕磨。

十、磨削術(shù)術(shù)后處理

1.術(shù)后創(chuàng)面以慶大霉素生理鹽水沖洗，涂以表皮生長(zhǎng)因子液或凡士林油紗，外層用7~8層無菌細(xì)紗布加壓包扎。微晶磨削創(chuàng)面處理，僅涂以抗生素凝膠或軟膏即可。

2.術(shù)后1~3日可更換外層紗布，但內(nèi)層凡士林紗布不需處理。

3.使用抗生素3~5d，預(yù)防感染。

4.術(shù)后5天左右去除外層敷料，內(nèi)層凡士林紗布一般于10~14d自行脫落。

5.3~6個(gè)月后可行第2次手術(shù)。

6.若留有瘢痕，應(yīng)及早按瘢痕治療原則處理。

7.術(shù)后創(chuàng)面愈合潮紅，2周或逐漸出現(xiàn)褐色色素沉著，一般在2~6個(gè)月后可恢復(fù)正常。為了預(yù)防出現(xiàn)色素沉著，術(shù)后可服用大劑量維生素C，每日1.5~2.0g，同時(shí)我I啊用氫醌霜，避免日曬，外出時(shí)可使用防曬霜。

十一、磨削術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

1.疼痛  2.水腫  3.感染  4.皮膚發(fā)紅  5.粟丘疹  6.瘢痕化  7.素色沉著