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重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院整形美容外科 劉劍毅
第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科 李世榮
【摘要】
目的：觀察鼻骨和鼻中隔軟骨同期矯正治療歪鼻畸形的效果。方法：2008年6月至2012年3月，對25例陳舊外傷性歪鼻畸形患者，全麻下經(jīng)鼻腔內軟骨間切口行鼻骨外側及旁正中截骨，將歪曲鼻骨有利并復位，矯直骨性支架；經(jīng)骨小柱及鼻翼軟骨前緣聯(lián)合切口暴露、松懈或切除部分偏曲鼻中隔軟骨，矯直軟骨性支架。結果：對25例患者隨訪3—12個月，21例為優(yōu)，4例為良，無并發(fā)癥發(fā)生。結論：對陳舊外傷性歪鼻畸形，同期行鼻骨和鼻中隔軟骨矯正，效果良好，值得臨床推廣。
【關鍵詞】歪鼻；鼻骨；鼻中隔軟骨；鼻整形
鼻子居面部正中央，部位突出，易受外力打擊，傷后早起若未及時準確的復位和妥善的固定，常于后期發(fā)生歪鼻畸形。歪鼻是指鼻梁或鼻尖偏曲面軸中線0.2cm以上的外鼻畸形[1]。我們自2008年6月至2012年3月期間，對25例陳舊外傷性歪鼻畸形患者，同期行鼻骨和鼻中隔軟骨矯正，效果良好，現(xiàn)報道如下：
1.臨床資料
1.1一般資料
本組共25例患者，其中男18例，女7例；年齡18—42歲，平均28.6歲。所有患者均具有3個月以上明確鼻外傷史，均伴鼻中隔偏曲，20例伴通氣障礙，術前行鼻部軸位及冠狀位CT掃描，明確外鼻畸形的類型、移位骨折塊的空間結構關系及鼻中隔偏曲的情況。歪鼻按形態(tài)分為3類：側斜型8例，“C”型歪曲12例，“S”型歪曲5例[2]。麻醉采用全麻經(jīng)口腔插管。
1.2手術方法
1.2.1骨性鼻支架的矯正
骨性鼻支架歪曲分為三型：雙側堆成但偏離正中線：①采用鼻骨刀沿鼻面溝在上頜骨表面截骨，將兩側鼻骨鑿斷；②偏離正中線伴有駝峰隆起：先用骨刀截除、骨銼銼低突出的駝峰后，再行鼻骨底截骨；③偏離中線且鼻骨不對稱：先沿正中線截開鼻骨后，再行雙側鼻面溝截骨，使雙側不同程度移動而達到堆成[3]。經(jīng)鼻腔內軟骨間切口，截骨松解完成后用鼻中隔鉗將鼻骨復位，使鼻骨性支架恢復正直。
1.2.2軟骨性鼻支架的矯正
經(jīng)鼻小柱及鼻翼軟骨前緣聯(lián)合切口，從鼻翼軟骨內側腳之間分離顯露中隔的尾部，用“D”形到剝離兩側中隔軟骨膜。分開鼻中隔與鼻骨背側和側鼻軟骨間的纖維連接部分，視中隔軟骨的畸形情況來糾正[4]。對于側斜型，剪開鼻中隔下部，讓鼻中隔上部能完全松解，將偏曲的中隔軟骨矯直，固定于上頜骨前鼻嵴上?；⌒螐澢靠梢宰鲂ㄐ螚l狀切除或棋盤狀松解。對于“C”型歪曲，還需在中隔軟骨凹面每隔3mm做“并”或“田”字形不穿透切開，以釋放部分應力。對于“S”型歪曲，還需在中隔軟骨凸面做“+”字形切開，楔狀全層切除1mm寬的軟骨條，不要切透對側粘骨膜。對于嚴重的鼻中隔軟骨偏曲，切除中隔的后下部，而保留1cm寬的“L”形鼻中隔支架[5、6、7]。
1.2.3鼻尖的整復
縫合雙側鼻翼軟骨內側腳和鼻中隔軟骨尾側頭部，可作楔子及帽狀移植[8]。調整鼻尖高度、中線位置和鼻孔形狀。有鼻梁塌陷時，可用鼻中隔切下的軟骨片、軟骨條或選用硅膠、膨體聚四氟乙烯進行充填，填充材料應按鼻骨的凹凸情況進行雕刻。
1.3術后處理
術后常規(guī)感染、抗血、對癥治療，7天拆線。術后固定：歪鼻畸形矯正后必須固定，分內外兩部分。外固定材料可選擇熱塑或鋁塑板材、硬膜膠或者石膏，固定時間為4周。內固定以碘紡紗條填充雙側鼻道1周，以保持鼻中隔及鼻骨正確位置，維持氣道空間。
1.4術后療效評估
術后評價標準：鼻梁平直，雙側鼻背、鼻翼對稱，鼻腔通氣順暢，為優(yōu)；鼻梁基本平直，雙側鼻背、鼻翼基本對稱，鼻腔通氣功能明顯改善，為良；鼻梁仍歪斜，雙側鼻背、鼻翼不對稱，仍有鼻腔通氣不暢癥狀，為差[9]。
2.結果
本組25例，隨訪3—12個月，根據(jù)上述標準，21例為優(yōu)，4例為良。所有患者均一次手術成功，無出血及血腫形成、感染化膿、淚道損傷、骨不連或錯位愈合、鼻背階梯畸形、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。
3.典型病例
患者男，25歲，2年前外傷造成鼻骨骨折，未及時復位處理，遺留畸形，診斷為“S”型歪鼻畸形，全麻下行鼻骨和鼻中隔軟骨同期矯正治療歪鼻畸形，術后半年隨訪，鼻梁平直，雙側鼻背、鼻翼對稱，鼻腔通氣順暢。
4.討論
陳舊外傷性歪鼻畸形是形態(tài)正常的外鼻受外力打擊后，由于未及時正確復位固定，而發(fā)生錯位愈合和纖維化牽拉所導致的骨性鼻錐和軟骨性鼻錐畸形。嚴重的外力甚至可致鼻中隔軟骨、犁骨鈎脫位、骨和軟骨間斷裂錯位重疊。手術應在良好的全麻下進行，許多早期鼻骨骨折未得到有效治療的原因之一就是麻醉效果不好，患者的疼痛和恐懼直接影響了治療的徹底性和準確性；其次術中要充分顯露偏曲結構，打斷已經(jīng)形成的骨痂，松解所有的牽拉力量，才能達到滿意的矯正[10]。
歪鼻畸形矯正應遵循六條原則：①通過開放途徑，顯露所有偏曲的結構；②松解鼻中隔所有的粘膜-軟骨附著，尤其是偏曲部分；③矯直鼻中隔的所有部分并至少保留8~10mm尾側和背側的“L”型支架；④重塑鼻支架；⑤必要時切除肥大的前下鼻甲；⑥準確地設計和進行骨錐的截骨[11]。
晚期歪鼻鼻畸形一般已失去了閉合性復位的條件，需采用相應的手術入路，充分顯露偏曲畸形的鼻中隔軟骨和塌陷移位的鼻骨，在直視下進行截骨操作[12]。歪鼻矯正術中鼻骨骨膜和鼻腔側粘膜的剝離一定要小心仔細，盡量保持鼻粘性的完整性，不做廣泛分離，有利于減少術中出血及加快術后恢復。骨性鼻錐截骨過程中要掌握好骨力的方向，以鼻骨復位鉗將鼻骨塌陷側抬起，將突出側壓下，形成不全骨折的骨膜蒂骨瓣。沿鼻面溝上行截骨時在不要過深，以防損傷內眥韌帶和淚道。在鼻面溝基底部截骨縮窄鼻梁時，截骨位置不要過高，以防術后會出現(xiàn)階梯狀畸形，造成寬鼻畸形[13]。
外鼻是一個位于面中部的三角錐體，鼻中隔結構則是構成這個錐體的中心支柱。有學者認為鼻中隔矯正是歪鼻畸形矯正的基礎，如果術后鼻中隔在中線位置上的重新安置沒有喪失對鼻的支撐，就能獲得良好的功能和美學效果[14]。我們在術中首先松解外在牽拉力量，充分顯露鼻中隔，根據(jù)內在畸形拉力的位置和方向，充分松解鼻中隔軟骨，必要時切除部分鼻中隔軟骨，但要至少保留約1cm“L”形軟骨支架，防止鼻背塌陷[4]。將切除的鼻中隔軟骨進行楔子或帽子移植于鼻小柱和鼻尖部，以加強鼻中隔的穩(wěn)定和支持鼻尖對抗歪斜的拉力，從而使歪曲結構達到解剖復位的目的[15]。
歪鼻畸形的矯正可以理解為將鼻部各組成結構進行拆開和重新拼裝的過程，因此術后的固定塑形十分重要。我們采用鋁塑或熱塑板材重塑固定鼻部外形、雙側鼻腔則采用碘仿紗條填塞維持鼻中隔于中線位置，可以起到止血，防止復位鼻骨再度塌陷和維持鼻孔通道空間的作用。
歪鼻畸形的矯正常見的并發(fā)癥有出血及血腫形成、感染化膿、淚道損傷、骨不連或錯位愈合、鼻背階梯畸形、鼻中隔穿孔等，其中出血較多見，術中注意分離骨膜及截骨仔細輕柔，術后填塞碘仿紗條確實。淚道的損傷也較常見，截骨中在臨近鼻根及內眥的緣邊時，要注意截骨的方向。分離鼻中隔軟骨膜時注意保持其完整性，如出現(xiàn)血腫要及時清除，否則會因為粘膜壞死而致鼻中隔穿孔[16]。
