北京微麗醫(yī)療美容診所有限公司  陳凱

鼻子對(duì)面部美學(xué)的作用使重要且關(guān)鍵的。亞洲人群的鼻子形態(tài)常見(jiàn)缺陷包括：鼻根低矮，鼻背過(guò)寬，駝峰，鼻頭及鼻翼肥厚寬大，鼻頭低矮。隨著人們生活水平的提高、思想意識(shí)的開(kāi)放，醫(yī)學(xué)美容正被越來(lái)越多人所接受。其中，隆鼻術(shù)的需求日漸增多，臨床上常見(jiàn)主要隆鼻術(shù)包括手術(shù)假體隆鼻，填充劑隆鼻，線性隆鼻，那些害怕手術(shù)的患者往往選擇填充劑注射來(lái)矯正鼻形態(tài)的不良，而玻尿酸是填充劑的主流產(chǎn)品，約占臨床使用人數(shù)的75%以上。

日常生活中，我們觀察到一個(gè)現(xiàn)象：美女帥哥都無(wú)一例外地?fù)碛幸粋€(gè)漂亮的鼻子，但擁有一個(gè)漂亮鼻子的人卻不一定是美女帥哥；在公共場(chǎng)合，我們經(jīng)常會(huì)辨識(shí)出某些人的鼻子在整個(gè)面部顯得很突兀。這些都說(shuō)明，鼻子固然重要，但與面部整體的協(xié)調(diào)才能體現(xiàn)美感。對(duì)于一個(gè)注射隆鼻的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這就對(duì)我們提出了一個(gè)挑戰(zhàn)，如何結(jié)合患者的面部特征塑造出一個(gè)完美的鼻型？

玻尿酸注射隆鼻的美學(xué)效果取決于三個(gè)方面：患鼻的基礎(chǔ)條件、玻尿酸的特性、醫(yī)生的綜合能力。假設(shè)我們無(wú)法改變前兩者的情況下，提高醫(yī)生自身綜合能力是獲取患者術(shù)后滿意的唯一途徑了。面對(duì)一個(gè)需要隆鼻的患者，筆者將隆鼻分為三個(gè)進(jìn)階：

1.按照患者需求，填充出一個(gè)有高度的鼻子。

2.分析患者需求，根據(jù)其鼻部形態(tài)及基礎(chǔ)條件，改善鼻形態(tài)缺陷，塑造接近美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的鼻子。

3.綜合分析患者的氣質(zhì)、心理、面部輪廓、鼻部形態(tài)及基礎(chǔ)、相鄰部位解剖特征，合理選擇患者及玻尿酸種類，策略性方案設(shè)計(jì)及技術(shù)應(yīng)用，塑造一個(gè)能帶來(lái)面部美學(xué)的鼻子。

在闡述如何取得第三階層之前，我們先討論一下臨床中玻尿酸注射隆鼻常見(jiàn)的系列問(wèn)題：

1.醫(yī)源性失明；

2.鼻頭周圍軟組織壞死；

3.瘀斑；

4.鼻根部粗大；

5.鼻背線條缺乏順暢；

6.鼻子歪曲加重；

7.鼻子形態(tài)與臉型不匹配；

8.鼻子形態(tài)與氣質(zhì)不匹配；

9.鼻根幾近于額頭相連；

10.鼻背幾近與面部平行。

如何避免第一至第三點(diǎn)的并發(fā)癥，臨床上有足夠的文獻(xiàn)可以借鑒，不做為本文重點(diǎn)，但遵循骨膜淺面少量、緩慢、退行性注射時(shí)最簡(jiǎn)單有效的方法，沒(méi)有之一。醫(yī)源性失明是注射填充最嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，玻尿酸誤入鼻背動(dòng)脈，通過(guò)滑車上動(dòng)脈逆行進(jìn)入眼動(dòng)脈及其分支視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈而導(dǎo)致栓塞，可在5至30秒內(nèi)發(fā)生，也可能發(fā)生于一周左右的時(shí)間內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶救對(duì)之后視力的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用，而實(shí)際恢復(fù)效果都不盡理想，因?yàn)檫€取決于玻尿酸的粘滯度，顆粒大小，劑量多少，推注者力量與速度，患者自身體質(zhì)等。鼻部軟組織壞死多因?yàn)檫^(guò)量注射壓迫血管或誤入臂外側(cè)動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈分支而導(dǎo)致的栓塞。鼻部注射產(chǎn)生瘀斑是因?yàn)殇J針穿破鼻背的淺表面血管所致，雖不嚴(yán)重但卻影響美觀，通常需7至14天的時(shí)間恢復(fù)，進(jìn)針點(diǎn)避開(kāi)淺表可見(jiàn)的靜脈，入針后貼骨膜走行，基本可以避免瘀斑產(chǎn)生。

如何避免第四至第十點(diǎn)所羅列的鼻形態(tài)問(wèn)題壞死本文討論的重點(diǎn)。無(wú)論是注射醫(yī)生，抑或是患者，第三階層是彼此雙方所追求的目標(biāo)。要達(dá)到第三階層的目標(biāo)，術(shù)前策略性設(shè)計(jì)及術(shù)中臨床技術(shù)的綜合應(yīng)用顯得尤為重要。

1.策略性設(shè)計(jì)之概念

（1）術(shù)前溝通：術(shù)前觀察、聆聽(tīng)、詢問(wèn)、觸診四個(gè)步驟的重要性絕不亞于術(shù)中治療。施術(shù)醫(yī)生必須明白兩點(diǎn)：第一不是每個(gè)患者都適合做（微）整形的，第二鼻子形態(tài)各個(gè)點(diǎn)位的改變要求超過(guò)3—5毫米都是不現(xiàn)實(shí)的；對(duì)那些不切實(shí)際的，心理承受能力差的求美者，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。溝通中不應(yīng)夸大術(shù)后效果，更不應(yīng)回避術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的臨床副作用。醫(yī)患雙方在美學(xué)目標(biāo)上必須達(dá)到一直，患者的期望值必須合理化。鼻面部觸診與基本的心肺功能檢查亦是必須的。

（2）術(shù)前設(shè)計(jì)：脫離整體框架的局部美學(xué)往往無(wú)法帶來(lái)真正的美學(xué)效果。面部醫(yī)學(xué)美學(xué)是有標(biāo)準(zhǔn)的，隆鼻術(shù)不僅僅是墊高鼻子，而是在各部位醫(yī)學(xué)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)下的相互限制、相互響映襯、相互協(xié)調(diào)的過(guò)程。然而這樣的設(shè)計(jì)和多個(gè)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)讓整個(gè)施術(shù)過(guò)程變得異常痛苦，術(shù)后的效果也會(huì)變得異常僵化。筆者的設(shè)計(jì)是先從整體入手，感知患者所需鼻型，對(duì)于圓臉型的患者，鼻根、鼻梁不宜過(guò)高，鼻背不宜過(guò)銳，且要具有一定內(nèi)弧，鼻尖微微上翹的鼻型與圓臉?biāo)从车臍赓|(zhì)是相匹配的。對(duì)于瘦臉型或者面部輪廓清晰的患者，鼻梁不宜過(guò)于鈍圓，鼻根到鼻尖宜成一條直線，對(duì)于有駝峰的患者，可允許帶微微的外弧，此鼻型與職場(chǎng)女性的氣質(zhì)是相匹配的。然后再跟進(jìn)患者鼻子的基礎(chǔ)，從鼻面角、鼻額角入手設(shè)計(jì)出具體鼻型。

a.產(chǎn)品選擇：筆者偏向于中至大顆粒，粘彈度偏高的玻尿酸。

b.器械選擇：筆者首推鈍針，常用規(guī)格為27G/38（50）mm，局部細(xì)節(jié)結(jié)合27G/13mm的銳針，基于成本、易操作性、患者對(duì)長(zhǎng)針的恐懼心理，臨床中，筆者更多使用27G/13mm的銳針。

c.技法應(yīng)用：采用退行性直線單層注射法，特殊部位進(jìn)行多層次立體注射、扇形退行性注射及積存式錐形注射。

2.策略性設(shè)計(jì)及臨床技法綜合應(yīng)用之步驟詳解：

（1）鼻根區(qū)域：注射隆鼻中鼻根部（區(qū)域）的處理是個(gè)難點(diǎn)，但確實(shí)最重要的，處理得好，那么隆鼻就算完成了一般。隆鼻根時(shí)首先是定位鼻根點(diǎn)，其次是確定鼻根的高度。理想鼻根點(diǎn)的高度為眉頭兩線中點(diǎn)的下方4—6毫米，或者是眉頭連線與內(nèi)眥連線垂直距離的中點(diǎn)；或者讓患者自然睜眼平時(shí)前方，上瞼緣與上瞼皺褶之間為鼻根點(diǎn)。鼻根點(diǎn)的定位并非分毫不差，如果患者鼻子較短，筆者喜歡將鼻根點(diǎn)提高1—2毫米，而若患者鼻子較長(zhǎng)，則降低1—2毫米。鼻根點(diǎn)偏高，視覺(jué)上會(huì)讓人覺(jué)得嚴(yán)肅、不友好。鼻根點(diǎn)稍低，視覺(jué)上會(huì)讓人覺(jué)得柔和，稍低的鼻根點(diǎn)定位以不低于兩側(cè)瞳孔連線為準(zhǔn)。與鼻根點(diǎn)同等重要的是其高度，鼻根點(diǎn)高度極難用一種方式確定，而是要綜合考量，第一看兩眼距離，如果患者兩眼距離較寬且大于鼻翼寬度，鼻根高度可適度放寬，隆鼻后患者眼距變窄，眼裂拉長(zhǎng)，兩眼更加有神，如果患者兩眼距離較近且小于鼻翼寬度，即使其它條件再好，也要控制隆鼻高度，避免兩眼距離變得更近，而形成內(nèi)斜視；第二看鼻尖高度，鼻尖高度決定了鼻面角的角度，正常值為30—40度。隨著鼻根高度的增加，鼻面角逐漸減少，第三看額頭（眉間）突度，眉間突度決定了鼻額角的角度，正常值為115—130度。隨著鼻根高度的增加，鼻額角逐漸增大，鼻根點(diǎn)會(huì)上移，容易導(dǎo)致鼻根點(diǎn)與額頭相連，鼻額角小時(shí)。筆者在玻尿酸隆鼻時(shí)，至少會(huì)保持鼻面角不低于20度，鼻額角不大于160度。對(duì)于一些強(qiáng)調(diào)自然并且把一切都交給醫(yī)生的患者，醫(yī)生是不能輕易相信的，絲毫的偏差都可能引起患者的不滿與抱怨。此類患者，一般都缺乏逐漸，術(shù)后周圍親朋好友如果贊美了，則洋洋自得，如果批評(píng)了，則會(huì)糾纏不清，如果視而不見(jiàn)，則會(huì)認(rèn)為白打了。面對(duì)此類患者，筆者在術(shù)中都稍作停頓，讓患者自我觀察鼻根高度是否符合其所期望的，如果患者語(yǔ)氣肯定地表述足夠了，則不再加高，如果對(duì)高度略顯猶疑，則會(huì)再行添加。這其中是極其考驗(yàn)醫(yī)生對(duì)患者心里的把握，以及醫(yī)生自身審美的能力。臨床上多見(jiàn)的是鼻根點(diǎn)定位過(guò)高或填充過(guò)度，我們常?？梢钥吹筋愃瓢⒎策_(dá)的鼻形態(tài)。

（2）隆鼻后鼻根部粗大亦是常見(jiàn)，首先是玻尿酸本身的特性，玻尿酸的流變性在軟組織張力、體溫、肌肉運(yùn)動(dòng)、時(shí)間等因素影響下而逐漸塌陷、擴(kuò)散，鼻根部的形態(tài)由原來(lái)的高聳而變寬，變低。注射隆鼻時(shí)筆者不建議做鼻根部與眉頭的銜接，玻尿酸隨時(shí)日會(huì)向周邊眉頭、塌陷，鼻根區(qū)域的輪廓逐漸消失，融合一堆，視覺(jué)上整個(gè)鼻子兩頭寬，中間窄，如啞鈴一般。筆者在注射鼻根部時(shí)，第一針先于鼻骨骨膜淺面直線退行性注射0.1—0.3毫升玻尿酸，第二針再于降眉間肌淺面與真皮層深面之間以同樣技法注射0.1—0.2毫升，注射需注意鼻背動(dòng)脈或其分支在鼻根點(diǎn)處經(jīng)過(guò)，盡管臨床上少見(jiàn)。針尖點(diǎn)距離鼻根點(diǎn)約1—2毫米。另外一個(gè)特殊情況是患者的降眉間肌比較粗大，骨膜淺層注射會(huì)將降眉間肌抬高，造成鼻根粗大且形態(tài)不佳，筆者會(huì)將更多的劑量放于降眉間肌的淺層，但是要避免過(guò)淺而造成透光和果凍樣。如果患者同時(shí)需要進(jìn)行眉間紋除皺的，首先需評(píng)估眉間復(fù)合體肌肉群各部肌肉體積，控制肉毒毒素劑量進(jìn)行部分阻滯，一旦眉間復(fù)合體肌肉被完全阻滯后，肌肉松軟堆積于鼻根部會(huì)造成鼻根粗大形態(tài)。

（3）鼻背注射的難點(diǎn)在于避開(kāi)鼻背動(dòng)脈及其分支、駝峰鼻的銜接、先天性歪鼻的糾正。鼻背的注射層次在骨膜淺面，因鼻背軟組織較薄，不建議進(jìn)行多層次注射，也不用扇形注射，對(duì)于需要鼻背增寬的，在直線退行時(shí)適當(dāng)增加劑量，通過(guò)塑形增加鼻背寬度。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些鼻子整體較長(zhǎng)，伴隨鼻骨下端與鼻側(cè)軟骨交界處有棘狀凸起形似駝峰的患者，對(duì)于此類鼻型，筆者首推鈍針，通常使用27G/38（50）mm規(guī)格，可以有兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，一個(gè)在鼻尖下小葉（50mm），一個(gè)在鼻尖小葉（38mm），沿鼻翼軟骨骨膜，上側(cè)軟骨骨膜，鼻骨骨膜直到鼻根點(diǎn)1—2毫米，采用退行性直線注射技法，駝峰處劑量要少甚至不推注，鈍針做出的鼻子順暢度極好，幾乎不產(chǎn)生淤青。臨床上銳針實(shí)際使用頻率要多于鈍針，常用銳針長(zhǎng)度在13毫米，完成一個(gè)鼻子的注射需要3—5個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)的選擇、通道的鏈接、劑量分布對(duì)鼻背線條的順暢性起到至關(guān)重要的作用。每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)相聚9—10毫米，保持在一條直線上，其中有一針最好是從駝峰處軟組織下穿過(guò)，在駝峰上的量可以根據(jù)其上下的高低適量填充，切記僅在駝峰上及下的區(qū)域填充，這樣的方法是無(wú)法很好對(duì)駝峰進(jìn)行銜接的。部分患者在比較暗上轉(zhuǎn)折點(diǎn)處有個(gè)凹陷，建議采用多層次立體扇形退行性注射。對(duì)于比較肥厚者，鼻尖處不做注射，鼻尖區(qū)域軟組織較厚，張力大，過(guò)量注射不僅無(wú)法帶來(lái)鼻尖的提升，反而會(huì)讓鼻尖顯得笨重，或可能會(huì)壓迫鼻外側(cè)動(dòng)脈及其分支而造成鼻頭軟組織缺血壞死。而鼻尖消瘦者，可于真皮深層皮下組織內(nèi)少量注射。

（4）很多患者都有輕度先天性鼻子偏斜，日常生活中并未引起關(guān)注，隆鼻后，患者的關(guān)注度增加，平時(shí)未注意到的細(xì)節(jié)被發(fā)現(xiàn)和放大；另外一個(gè)重要原因是隆鼻后鼻根點(diǎn)至鼻尖的直線距離拉長(zhǎng)，使得原先偏斜的角度更加趨于明顯。術(shù)前的溝通要讓還患者看到其原先的鼻子偏斜，告知整個(gè)鼻子的寬度隨矯正程度而增加，整體協(xié)調(diào)性而言，微調(diào)是比較折中的方式，在取得患者同意的前提下會(huì)大大減少術(shù)后的不滿與糾紛。

（5）要追求一個(gè)更完美的鼻型，筆者常規(guī)會(huì)再做兩個(gè)部位的注射。兩眉頭之間的區(qū)域，少量鋪些玻尿酸，約0.1—0.3毫升，避免誤入滑車上動(dòng)脈及其分支，最后一步就是增強(qiáng)鼻小柱的支撐了，可填充約0.1—0.4毫升，避免填充過(guò)度或誤入鼻小柱動(dòng)脈。眉間與鼻小柱填充亦可作為鼻根區(qū)域過(guò)度注射后的補(bǔ)救措施，增加鼻額角與鼻面角，鼻小柱填充亦可糾正鼻尖過(guò)長(zhǎng)向下彎曲形似鷹嘴的患者。

結(jié)論：

術(shù)前分析、溝通、爭(zhēng)取醫(yī)患美學(xué)觀點(diǎn)一致是極其重要的。

對(duì)于心理有障礙的患者是不適合做（微）整形的。簡(jiǎn)單追求獨(dú)立的完美鼻形是無(wú)法獲得美學(xué)效果的，鼻子形態(tài)與個(gè)體患者的氣質(zhì)必須匹配，與面部其他器官必須協(xié)調(diào)，鼻形態(tài)在面部整體中顯得自然是隆鼻塑性的最高階層，在此情況下，允許鼻形態(tài)些微缺陷的存在。產(chǎn)品選擇時(shí)，推薦使用粘彈性高，顆粒較大的玻尿酸，但不僅限于此。隆鼻的技術(shù)應(yīng)用應(yīng)該綜合考量，基本技法采用直線退行性單層注射，局部可結(jié)合扇形或錐形技法，鼻根及鼻尖轉(zhuǎn)折點(diǎn)可進(jìn)行多層注射。鼻額角及鼻面角的調(diào)控是鼻形與面部協(xié)調(diào)的重要指標(biāo)，眉間與鼻小柱填充可以糾正因過(guò)度隆鼻產(chǎn)生的鼻額角與鼻面角消失。