北京微麗醫(yī)療美容診所有限公司  陳凱

鼻子對面部美學的作用使重要且關(guān)鍵的。亞洲人群的鼻子形態(tài)常見缺陷包括：鼻根低矮，鼻背過寬，駝峰，鼻頭及鼻翼肥厚寬大，鼻頭低矮。隨著人們生活水平的提高、思想意識的開放，醫(yī)學美容正被越來越多人所接受。其中，隆鼻術(shù)的需求日漸增多，臨床上常見主要隆鼻術(shù)包括手術(shù)假體隆鼻，填充劑隆鼻，線性隆鼻，那些害怕手術(shù)的患者往往選擇填充劑注射來矯正鼻形態(tài)的不良，而玻尿酸是填充劑的主流產(chǎn)品，約占臨床使用人數(shù)的75%以上。

日常生活中，我們觀察到一個現(xiàn)象：美女帥哥都無一例外地擁有一個漂亮的鼻子，但擁有一個漂亮鼻子的人卻不一定是美女帥哥；在公共場合，我們經(jīng)常會辨識出某些人的鼻子在整個面部顯得很突兀。這些都說明，鼻子固然重要，但與面部整體的協(xié)調(diào)才能體現(xiàn)美感。對于一個注射隆鼻的醫(yī)生來說，這就對我們提出了一個挑戰(zhàn)，如何結(jié)合患者的面部特征塑造出一個完美的鼻型？

玻尿酸注射隆鼻的美學效果取決于三個方面：患鼻的基礎(chǔ)條件、玻尿酸的特性、醫(yī)生的綜合能力。假設我們無法改變前兩者的情況下，提高醫(yī)生自身綜合能力是獲取患者術(shù)后滿意的唯一途徑了。面對一個需要隆鼻的患者，筆者將隆鼻分為三個進階：

1.按照患者需求，填充出一個有高度的鼻子。

2.分析患者需求，根據(jù)其鼻部形態(tài)及基礎(chǔ)條件，改善鼻形態(tài)缺陷，塑造接近美學標準的鼻子。

3.綜合分析患者的氣質(zhì)、心理、面部輪廓、鼻部形態(tài)及基礎(chǔ)、相鄰部位解剖特征，合理選擇患者及玻尿酸種類，策略性方案設計及技術(shù)應用，塑造一個能帶來面部美學的鼻子。

在闡述如何取得第三階層之前，我們先討論一下臨床中玻尿酸注射隆鼻常見的系列問題：

1.醫(yī)源性失明；

2.鼻頭周圍軟組織壞死；

3.瘀斑；

4.鼻根部粗大；

5.鼻背線條缺乏順暢；

6.鼻子歪曲加重；

7.鼻子形態(tài)與臉型不匹配；

8.鼻子形態(tài)與氣質(zhì)不匹配；

9.鼻根幾近于額頭相連；

10.鼻背幾近與面部平行。

如何避免第一至第三點的并發(fā)癥，臨床上有足夠的文獻可以借鑒，不做為本文重點，但遵循骨膜淺面少量、緩慢、退行性注射時最簡單有效的方法，沒有之一。醫(yī)源性失明是注射填充最嚴重的臨床并發(fā)癥，玻尿酸誤入鼻背動脈，通過滑車上動脈逆行進入眼動脈及其分支視網(wǎng)膜中央動脈而導致栓塞，可在5至30秒內(nèi)發(fā)生，也可能發(fā)生于一周左右的時間內(nèi)，及時發(fā)現(xiàn)與搶救對之后視力的恢復起到關(guān)鍵作用，而實際恢復效果都不盡理想，因為還取決于玻尿酸的粘滯度，顆粒大小，劑量多少，推注者力量與速度，患者自身體質(zhì)等。鼻部軟組織壞死多因為過量注射壓迫血管或誤入臂外側(cè)動脈、鼻背動脈分支而導致的栓塞。鼻部注射產(chǎn)生瘀斑是因為銳針穿破鼻背的淺表面血管所致，雖不嚴重但卻影響美觀，通常需7至14天的時間恢復，進針點避開淺表可見的靜脈，入針后貼骨膜走行，基本可以避免瘀斑產(chǎn)生。

如何避免第四至第十點所羅列的鼻形態(tài)問題壞死本文討論的重點。無論是注射醫(yī)生，抑或是患者，第三階層是彼此雙方所追求的目標。要達到第三階層的目標，術(shù)前策略性設計及術(shù)中臨床技術(shù)的綜合應用顯得尤為重要。

1.策略性設計之概念

（1）術(shù)前溝通：術(shù)前觀察、聆聽、詢問、觸診四個步驟的重要性絕不亞于術(shù)中治療。施術(shù)醫(yī)生必須明白兩點：第一不是每個患者都適合做（微）整形的，第二鼻子形態(tài)各個點位的改變要求超過3—5毫米都是不現(xiàn)實的；對那些不切實際的，心理承受能力差的求美者，需要謹慎對待。溝通中不應夸大術(shù)后效果，更不應回避術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的臨床副作用。醫(yī)患雙方在美學目標上必須達到一直，患者的期望值必須合理化。鼻面部觸診與基本的心肺功能檢查亦是必須的。

（2）術(shù)前設計：脫離整體框架的局部美學往往無法帶來真正的美學效果。面部醫(yī)學美學是有標準的，隆鼻術(shù)不僅僅是墊高鼻子，而是在各部位醫(yī)學美學標準下的相互限制、相互響映襯、相互協(xié)調(diào)的過程。然而這樣的設計和多個美學標準，會讓整個施術(shù)過程變得異常痛苦，術(shù)后的效果也會變得異常僵化。筆者的設計是先從整體入手，感知患者所需鼻型，對于圓臉型的患者，鼻根、鼻梁不宜過高，鼻背不宜過銳，且要具有一定內(nèi)弧，鼻尖微微上翹的鼻型與圓臉所反映的氣質(zhì)是相匹配的。對于瘦臉型或者面部輪廓清晰的患者，鼻梁不宜過于鈍圓，鼻根到鼻尖宜成一條直線，對于有駝峰的患者，可允許帶微微的外弧，此鼻型與職場女性的氣質(zhì)是相匹配的。然后再跟進患者鼻子的基礎(chǔ)，從鼻面角、鼻額角入手設計出具體鼻型。

a.產(chǎn)品選擇：筆者偏向于中至大顆粒，粘彈度偏高的玻尿酸。

b.器械選擇：筆者首推鈍針，常用規(guī)格為27G/38（50）mm，局部細節(jié)結(jié)合27G/13mm的銳針，基于成本、易操作性、患者對長針的恐懼心理，臨床中，筆者更多使用27G/13mm的銳針。

c.技法應用：采用退行性直線單層注射法，特殊部位進行多層次立體注射、扇形退行性注射及積存式錐形注射。

2.策略性設計及臨床技法綜合應用之步驟詳解：

（1）鼻根區(qū)域：注射隆鼻中鼻根部（區(qū)域）的處理是個難點，但確實最重要的，處理得好，那么隆鼻就算完成了一般。隆鼻根時首先是定位鼻根點，其次是確定鼻根的高度。理想鼻根點的高度為眉頭兩線中點的下方4—6毫米，或者是眉頭連線與內(nèi)眥連線垂直距離的中點；或者讓患者自然睜眼平時前方，上瞼緣與上瞼皺褶之間為鼻根點。鼻根點的定位并非分毫不差，如果患者鼻子較短，筆者喜歡將鼻根點提高1—2毫米，而若患者鼻子較長，則降低1—2毫米。鼻根點偏高，視覺上會讓人覺得嚴肅、不友好。鼻根點稍低，視覺上會讓人覺得柔和，稍低的鼻根點定位以不低于兩側(cè)瞳孔連線為準。與鼻根點同等重要的是其高度，鼻根點高度極難用一種方式確定，而是要綜合考量，第一看兩眼距離，如果患者兩眼距離較寬且大于鼻翼寬度，鼻根高度可適度放寬，隆鼻后患者眼距變窄，眼裂拉長，兩眼更加有神，如果患者兩眼距離較近且小于鼻翼寬度，即使其它條件再好，也要控制隆鼻高度，避免兩眼距離變得更近，而形成內(nèi)斜視；第二看鼻尖高度，鼻尖高度決定了鼻面角的角度，正常值為30—40度。隨著鼻根高度的增加，鼻面角逐漸減少，第三看額頭（眉間）突度，眉間突度決定了鼻額角的角度，正常值為115—130度。隨著鼻根高度的增加，鼻額角逐漸增大，鼻根點會上移，容易導致鼻根點與額頭相連，鼻額角小時。筆者在玻尿酸隆鼻時，至少會保持鼻面角不低于20度，鼻額角不大于160度。對于一些強調(diào)自然并且把一切都交給醫(yī)生的患者，醫(yī)生是不能輕易相信的，絲毫的偏差都可能引起患者的不滿與抱怨。此類患者，一般都缺乏逐漸，術(shù)后周圍親朋好友如果贊美了，則洋洋自得，如果批評了，則會糾纏不清，如果視而不見，則會認為白打了。面對此類患者，筆者在術(shù)中都稍作停頓，讓患者自我觀察鼻根高度是否符合其所期望的，如果患者語氣肯定地表述足夠了，則不再加高，如果對高度略顯猶疑，則會再行添加。這其中是極其考驗醫(yī)生對患者心里的把握，以及醫(yī)生自身審美的能力。臨床上多見的是鼻根點定位過高或填充過度，我們常?？梢钥吹筋愃瓢⒎策_的鼻形態(tài)。

（2）隆鼻后鼻根部粗大亦是常見，首先是玻尿酸本身的特性，玻尿酸的流變性在軟組織張力、體溫、肌肉運動、時間等因素影響下而逐漸塌陷、擴散，鼻根部的形態(tài)由原來的高聳而變寬，變低。注射隆鼻時筆者不建議做鼻根部與眉頭的銜接，玻尿酸隨時日會向周邊眉頭、塌陷，鼻根區(qū)域的輪廓逐漸消失，融合一堆，視覺上整個鼻子兩頭寬，中間窄，如啞鈴一般。筆者在注射鼻根部時，第一針先于鼻骨骨膜淺面直線退行性注射0.1—0.3毫升玻尿酸，第二針再于降眉間肌淺面與真皮層深面之間以同樣技法注射0.1—0.2毫升，注射需注意鼻背動脈或其分支在鼻根點處經(jīng)過，盡管臨床上少見。針尖點距離鼻根點約1—2毫米。另外一個特殊情況是患者的降眉間肌比較粗大，骨膜淺層注射會將降眉間肌抬高，造成鼻根粗大且形態(tài)不佳，筆者會將更多的劑量放于降眉間肌的淺層，但是要避免過淺而造成透光和果凍樣。如果患者同時需要進行眉間紋除皺的，首先需評估眉間復合體肌肉群各部肌肉體積，控制肉毒毒素劑量進行部分阻滯，一旦眉間復合體肌肉被完全阻滯后，肌肉松軟堆積于鼻根部會造成鼻根粗大形態(tài)。

（3）鼻背注射的難點在于避開鼻背動脈及其分支、駝峰鼻的銜接、先天性歪鼻的糾正。鼻背的注射層次在骨膜淺面，因鼻背軟組織較薄，不建議進行多層次注射，也不用扇形注射，對于需要鼻背增寬的，在直線退行時適當增加劑量，通過塑形增加鼻背寬度。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些鼻子整體較長，伴隨鼻骨下端與鼻側(cè)軟骨交界處有棘狀凸起形似駝峰的患者，對于此類鼻型，筆者首推鈍針，通常使用27G/38（50）mm規(guī)格，可以有兩個進針點，一個在鼻尖下小葉（50mm），一個在鼻尖小葉（38mm），沿鼻翼軟骨骨膜，上側(cè)軟骨骨膜，鼻骨骨膜直到鼻根點1—2毫米，采用退行性直線注射技法，駝峰處劑量要少甚至不推注，鈍針做出的鼻子順暢度極好，幾乎不產(chǎn)生淤青。臨床上銳針實際使用頻率要多于鈍針，常用銳針長度在13毫米，完成一個鼻子的注射需要3—5個進針點，進針點的選擇、通道的鏈接、劑量分布對鼻背線條的順暢性起到至關(guān)重要的作用。每個進針點相聚9—10毫米，保持在一條直線上，其中有一針最好是從駝峰處軟組織下穿過，在駝峰上的量可以根據(jù)其上下的高低適量填充，切記僅在駝峰上及下的區(qū)域填充，這樣的方法是無法很好對駝峰進行銜接的。部分患者在比較暗上轉(zhuǎn)折點處有個凹陷，建議采用多層次立體扇形退行性注射。對于比較肥厚者，鼻尖處不做注射，鼻尖區(qū)域軟組織較厚，張力大，過量注射不僅無法帶來鼻尖的提升，反而會讓鼻尖顯得笨重，或可能會壓迫鼻外側(cè)動脈及其分支而造成鼻頭軟組織缺血壞死。而鼻尖消瘦者，可于真皮深層皮下組織內(nèi)少量注射。

（4）很多患者都有輕度先天性鼻子偏斜，日常生活中并未引起關(guān)注，隆鼻后，患者的關(guān)注度增加，平時未注意到的細節(jié)被發(fā)現(xiàn)和放大；另外一個重要原因是隆鼻后鼻根點至鼻尖的直線距離拉長，使得原先偏斜的角度更加趨于明顯。術(shù)前的溝通要讓還患者看到其原先的鼻子偏斜，告知整個鼻子的寬度隨矯正程度而增加，整體協(xié)調(diào)性而言，微調(diào)是比較折中的方式，在取得患者同意的前提下會大大減少術(shù)后的不滿與糾紛。

（5）要追求一個更完美的鼻型，筆者常規(guī)會再做兩個部位的注射。兩眉頭之間的區(qū)域，少量鋪些玻尿酸，約0.1—0.3毫升，避免誤入滑車上動脈及其分支，最后一步就是增強鼻小柱的支撐了，可填充約0.1—0.4毫升，避免填充過度或誤入鼻小柱動脈。眉間與鼻小柱填充亦可作為鼻根區(qū)域過度注射后的補救措施，增加鼻額角與鼻面角，鼻小柱填充亦可糾正鼻尖過長向下彎曲形似鷹嘴的患者。

結(jié)論：

術(shù)前分析、溝通、爭取醫(yī)患美學觀點一致是極其重要的。

對于心理有障礙的患者是不適合做（微）整形的。簡單追求獨立的完美鼻形是無法獲得美學效果的，鼻子形態(tài)與個體患者的氣質(zhì)必須匹配，與面部其他器官必須協(xié)調(diào)，鼻形態(tài)在面部整體中顯得自然是隆鼻塑性的最高階層，在此情況下，允許鼻形態(tài)些微缺陷的存在。產(chǎn)品選擇時，推薦使用粘彈性高，顆粒較大的玻尿酸，但不僅限于此。隆鼻的技術(shù)應用應該綜合考量，基本技法采用直線退行性單層注射，局部可結(jié)合扇形或錐形技法，鼻根及鼻尖轉(zhuǎn)折點可進行多層注射。鼻額角及鼻面角的調(diào)控是鼻形與面部協(xié)調(diào)的重要指標，眉間與鼻小柱填充可以糾正因過度隆鼻產(chǎn)生的鼻額角與鼻面角消失。