天津市東麗醫(yī)院皮膚整形美容科 陳東來(lái)

【摘要】

目的：探討局部皮瓣修復(fù)皮膚缺損的有效方法。方法：對(duì)500例分別采用改良菱形皮瓣、0-T或A-T皮瓣、“Z”成形、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、皮下蒂皮瓣和鼻唇溝皮瓣等方法。結(jié)果：應(yīng)用局部皮瓣500例，除2例皮瓣尖端發(fā)生皮壞死外均成活，切口一期愈合，形態(tài)較滿意。結(jié)論：采用局部皮瓣修復(fù)皮膚缺損，效果確定，方法簡(jiǎn)便易行。

【關(guān)鍵詞】局部皮瓣；皮膚缺損；創(chuàng)面修復(fù)；

局部皮瓣在臨床中應(yīng)用具有挑戰(zhàn)性，本文就1998年6月-2015年6月應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)皮膚缺損500例，進(jìn)行臨床分析。

1.臨床資料

本組500例，男230例，女270例，年齡3-87歲，平均42歲，均實(shí)施局部皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣應(yīng)用原因，皮瓣種類、皮瓣部位及皮瓣面積統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表（1-4）。

表1：皮瓣應(yīng)用原因統(tǒng)計(jì)

表2:皮瓣種類統(tǒng)計(jì)

表3：皮瓣部位統(tǒng)計(jì)

表4：皮瓣面積統(tǒng)計(jì)

2.手術(shù)方法

2.1鼻唇溝皮瓣：見(jiàn)圖1

2.2菱形皮瓣：采用DuFourmentel皮瓣，如圖2

2.3“Z”成形：見(jiàn)圖3

2.4局部旋轉(zhuǎn)皮瓣：見(jiàn)圖4

2.5 O-T或A-T皮瓣：見(jiàn)圖5

2.6 皮下蒂皮瓣：見(jiàn)圖6

圖1 鼻唇溝皮瓣

圖2 菱形皮瓣：采用改良菱形皮瓣

圖3 “Z”成形

圖4 局部旋轉(zhuǎn)皮瓣

圖5 O-T或A-T 皮瓣

圖6 皮下蒂皮瓣

3.結(jié)果

所有局部皮瓣500例，僅兩例皮瓣尖端發(fā)生壞死，其余皮瓣均完全成活，切口Ⅰ期愈合，形態(tài)較滿意，隨訪1~5年，除局部切口疤痕增生，無(wú)功能受限及鄰近器官移位。

4.討論

4.1

局部皮瓣的血供及張力問(wèn)題：局部皮瓣（任意型皮瓣）在皮下脂肪層剝離此類皮瓣，其血供來(lái)自肌肉層和皮下組織的節(jié)段血管穿支，皮瓣游離部分的血流來(lái)自深部的真皮皮下叢與淺層的乳頭真皮叢之間的吻合即由真皮下的血管網(wǎng)供血。影響皮瓣存活的最基本因素是底部的動(dòng)脈灌壓和血管構(gòu)成情況，皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)到完全成活，依賴于血管蒂的供養(yǎng)，在頭面頸血管豐富的區(qū)域，長(zhǎng)寬比例為3比1~3.5比1。局部皮瓣的張力問(wèn)題：局部皮瓣的張力與松弛的皮膚張力線、皮膚最小張力線和最大延伸線有關(guān)。在對(duì)皮膚缺損評(píng)估時(shí)，應(yīng)了解那些組織結(jié)構(gòu)不能移位，如面部的一些標(biāo)志物：發(fā)際、眼瞼、唇頰溝以及在美學(xué)單位間的假想分割線做切口等；何為缺損周圍最易切取得皮瓣？是否有足夠的松弛度允許該皮瓣向缺損區(qū)轉(zhuǎn)移？

4.2

鼻唇溝皮瓣應(yīng)用中注意的問(wèn)題：該皮瓣常被用于修復(fù)鼻側(cè)面和上唇的組織缺損。皮瓣的蒂部可以設(shè)計(jì)在上部或下部，無(wú)論是上蒂還是下蒂，患者內(nèi)側(cè)切口的標(biāo)記線應(yīng)在鼻唇溝與鼻面溝內(nèi)，外側(cè)的切口低于內(nèi)側(cè)的切口，保留較寬的蒂及真皮下血管叢，內(nèi)側(cè)切口在鼻唇溝上，在皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，其長(zhǎng)度的1/3-1/4將用于旋轉(zhuǎn)而損失掉，故應(yīng)考慮在內(nèi)，皮瓣剝離平面在皮瓣末梢較淺，應(yīng)保留2-3mm皮下脂肪組織，最終尖端形成角度最好小于30°，這樣供區(qū)可直接拉攏縫合，皮瓣的尖端在皮瓣轉(zhuǎn)移的過(guò)程中如有必要可以修整。

4.3

菱形皮瓣應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題：菱形皮瓣采用Dufourmental改良的菱形皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)的原則主要是考慮在皮瓣轉(zhuǎn)移后最大的張力應(yīng)和皮膚最大延伸線方向相平行，以此決定皮瓣的方位較為合理。在修復(fù)鼻翼和鼻尖皮膚缺損時(shí)，一般認(rèn)為缺損寬度大于0.4~0.5cm時(shí)，難以直接縫合，宜采用此皮瓣修復(fù)，對(duì)于年齡較大，缺損周圍皮膚松弛者，只要設(shè)計(jì)合理，寬度大于1.5cm仍可采用。

4.4

“Z”整形術(shù)應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題：“Z”成形術(shù)能松懈疤痕攣縮或改變張力線的方向與位置，改善功能與外形，但注意面部“Z”整形術(shù)的臂長(zhǎng)一般不超過(guò)1cm，頸部不超過(guò)1.5cm，當(dāng)需要增加長(zhǎng)度時(shí)，可以將疤痕分解成兩個(gè)或更多的不連接的“Z”整形術(shù)，用于矯正解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)位時(shí)，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)將錯(cuò)位的架構(gòu)包含在其中一個(gè)三角形皮瓣中，并與另一個(gè)三角形皮瓣換位縫合，使其向正常解剖位置移動(dòng)，達(dá)到糾正解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)位的目的。例如本組病例中，矯正內(nèi)眥贅皮，在內(nèi)眥角設(shè)計(jì)“Z”形切口，其中軸線和兩臂長(zhǎng)度相等，長(zhǎng)為3~5mm，具體長(zhǎng)度依贅皮輕重而定，兩臂與中軸線夾角為45°,中軸設(shè)計(jì)在贅皮最大張力線上，此線上端與重瞼線相連重迭，下端超過(guò)內(nèi)眥角1~2mm，確定下臂時(shí)將內(nèi)眥部皮膚向鼻側(cè)展平，下臂距下瞼約1mm，不應(yīng)延至下瞼，使“Z”下側(cè)三角瓣蒂寬于內(nèi)眥角，“Z”形下三角瓣容納整個(gè)內(nèi)眥角，內(nèi)眥角隨下三角瓣向內(nèi)上方移動(dòng)，內(nèi)眥角自然完整回歸最佳位置。

4.5

面部旋轉(zhuǎn)皮瓣應(yīng)用中注意的問(wèn)題：面部旋轉(zhuǎn)皮瓣因其血供較好，易于成活，移位后收縮力小，皮瓣顏色及受區(qū)皮膚相近，適用于眼瞼皮膚缺損面積較大的病例，以眼瞼部疤痕為例，取皮瓣部位的選擇以選取顳側(cè)皮瓣為主，修復(fù)上瞼皮膚缺損時(shí)，可切取顳上或顳下皮瓣，皮瓣的大小，應(yīng)較皮膚缺損的面積大1/3，使其能在收縮以后，也足以覆蓋創(chuàng)面，蒂部寬度與皮瓣長(zhǎng)度之比可增到1:5皮瓣最寬部位亦不應(yīng)超過(guò)蒂部寬度的1.5倍；皮瓣的厚度應(yīng)以全厚皮瓣為宜，如皮瓣較厚，可在縫合以前將皮瓣下面的皮下組織切除，但蒂部的皮下組織應(yīng)予保留。如皮膚缺損區(qū)的皮下組織缺損較多并形成凹陷的，皮瓣可稍后些；皮瓣與創(chuàng)面的角度，應(yīng)使皮瓣的軸向與創(chuàng)面的軸向之間的夾角不應(yīng)超過(guò)100°，也不應(yīng)小于40°,回轉(zhuǎn)角度過(guò)大，蒂部然過(guò)度扭轉(zhuǎn)，彎曲變形，不僅影響血液循環(huán)，創(chuàng)面也不平整，如角度過(guò)小，皮瓣緊靠創(chuàng)面，縫合供皮區(qū)以后易因牽拉及術(shù)后的疤痕收縮，影響皮瓣一直后效果，供皮區(qū)創(chuàng)面可以拉攏縫合。

4.6

   O-T皮瓣的應(yīng)用中注意的問(wèn)題：O-T(A-T）皮瓣它有推進(jìn)皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣的特點(diǎn)，可從缺損周圍某特定部位獲取鄰近組織的同時(shí)，能保證另一邊不受影響，這設(shè)計(jì)適用于位于重要美學(xué)標(biāo)志部位，附近的缺損修復(fù)，因?yàn)閭诘拈]合必須保證不對(duì)該標(biāo)志產(chǎn)生張力或變形方可，如發(fā)際、鼻唇溝、下頜等處缺損的修復(fù)，這樣可以把“T”的底邊設(shè)計(jì)在這些交界線處，術(shù)后疤痕不明顯。

4.7

皮下組織蒂皮瓣應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題：該皮瓣特別適用于修復(fù)眼瞼和鼻唇溝等部位的缺損，該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是充分利用了缺損區(qū)周圍正常的皮膚組織，由一塊倒樁皮膚及與之相連的皮下組織構(gòu)成，皮膚的血運(yùn)由皮下組織蒂供應(yīng)，但其推進(jìn)距離有限，適用于眼瞼、鼻唇溝及面頰中部的缺損。其難點(diǎn)在于既要充分游離皮瓣，使其無(wú)張力閉合創(chuàng)面，又不能損壞其血供，可先做一寬蒂皮下組織蒂，然后將皮下組織蒂的中央部位分離，而保留兩側(cè)部分，形成雙蒂，增加皮瓣的可移動(dòng)性，輔助切口隱藏于面部皺紋線內(nèi)。

4.8

“Z”成形術(shù)，對(duì)尿道外口狹窄環(huán)顯效，特別是包皮龜頭粘連行包皮環(huán)切術(shù)后，由于包皮外環(huán)口狹窄，遮擋尿道外口，致排尿時(shí)出現(xiàn)“尿花四濺”，患者苦不堪言，手術(shù)時(shí)不可僅去除覆蓋尿道口之包皮，而應(yīng)解決病因——包皮外環(huán)口狹窄，可選擇3點(diǎn)，相當(dāng)于鐘表的9、12、3點(diǎn)處行“Z”改成形，使包皮外環(huán)口狹窄得以松解，排尿通暢。

4.9

耳前局部皮瓣：用于修復(fù)耳廓前側(cè)皮膚缺損。耳前局部皮瓣可修復(fù)耳甲腔、耳甲艇、對(duì)耳輪及耳輪腳的皮膚缺損。根據(jù)切除腫物后耳廓前側(cè)皮膚缺損的范圍設(shè)計(jì)耳前局部皮瓣。皮瓣的蒂部接近耳輪腳旁及耳屏前，皮瓣的蒂可位于上側(cè)或下側(cè)。皮瓣的后緣盡量靠近耳屏，長(zhǎng)寬比例可達(dá)4比1 。沿皮下淺筋膜表切取皮瓣，保留真皮下血管網(wǎng)，旋轉(zhuǎn)皮瓣至組織缺損區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)切緣經(jīng)游離兩側(cè)皮下減張或直接拉攏縫合。

4.10

耳后帶蒂皮瓣：用于軟組織缺損位于耳廓后面的患者?？芍苯尤《缶植科ぐ晷腥睋p處修復(fù)。于耳后乳突部切取一與耳廓根部平行的舌形皮瓣，皮瓣蒂部位于近心端向前游離至軟組織缺損部位，分離皮下脂肪組織，將皮瓣游離端覆蓋耳廓軟組織的缺損部位與耳廓?jiǎng)?chuàng)緣對(duì)位縫合并在耳后溝處將皮瓣與深部組織固定縫合，適當(dāng)加壓包扎，供區(qū)皮膚行局部松解后直接拉攏縫合。用于耳廓前面的軟組織缺損。根據(jù)切除腫物缺損創(chuàng)面的大小、形狀，在耳后乳突部設(shè)計(jì)并切取一與耳廓根部平行的舌形皮瓣，長(zhǎng)：寬=2比1,皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)良好。保留真皮下血管網(wǎng)，深達(dá)耳軟骨及顱骨骨膜表層，形成帶蒂皮瓣。在耳后耳廓部相應(yīng)部位橫行切穿耳甲組織并切除少許耳軟骨形成隧道，隧道寬度略大于舌形皮瓣的寬度。將耳后皮瓣通過(guò)耳甲隧道，轉(zhuǎn)移到耳前，修復(fù)耳廓前面創(chuàng)面。橫行切除一小條皮瓣淺層皮膚，皮瓣的無(wú)皮膚區(qū)邊緣與兩側(cè)耳甲織創(chuàng)緣縫合，供區(qū)直接拉攏縫合。耳甲腔部行紗墊縫扎固定，加壓包扎傷口。

小結(jié)：局部皮瓣的應(yīng)用給臨床帶來(lái)極大的效應(yīng)，在應(yīng)用中應(yīng)遵循整形外科學(xué)的原理，結(jié)合臨床具體情況認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)中操作仔細(xì)，確保術(shù)后效果。