國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)整形外科培訓(xùn)基地  李京

微創(chuàng)外科手術(shù)是外科發(fā)展中的一個(gè)重要趨向，微創(chuàng)技術(shù)在整形外科中的應(yīng)用，使手術(shù)效果更趨完美。1992年美國(guó)整形外科醫(yī)生等首次報(bào)道用內(nèi)窺鏡實(shí)施額部除皺術(shù)，是內(nèi)窺鏡第一次應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域，從而使內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科逐步發(fā)展應(yīng)用[1]?，F(xiàn)在越來越多的整形外科醫(yī)師接受這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。自2012年1月至2013年12月，我們應(yīng)用數(shù)字化內(nèi)窺鏡輔助下行腋下切口胸大肌下隆乳術(shù)64例，均取得滿意的效果。先報(bào)道如下：

1.臨床資料

本組患者共64例，均為女性，年齡20~40歲，平均28歲。假體容量180~240ml，均為圓形假體。麥格假體12對(duì)，妙逃假體19對(duì)，國(guó)產(chǎn)威寧假體33對(duì)。其中10例乳房輕度萎縮，其余乳腺發(fā)育不良，均采用胸大肌下置入。

2.手術(shù)方法

2.1

手術(shù)設(shè)備采用杭州廣碩醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的數(shù)字內(nèi)鏡系統(tǒng)，內(nèi)鏡直徑為10mm，均為30°,17寸數(shù)字高清監(jiān)視器及相關(guān)數(shù)字傳輸攝像系統(tǒng)、冷光源、內(nèi)鏡手術(shù)配套的各種專用拉鉤、剝離剪、鉗、電凝等。

2.2

操作方法術(shù)前患者取直立位，標(biāo)出乳房假體置入?yún)^(qū)的位置范圍，包括乳房下皺襞和乳房下皺襞下1.5~2.0cm的弧線、外側(cè)腋前線、內(nèi)側(cè)胸大肌胸骨處附著點(diǎn)。術(shù)中患者取仰臥位，雙上肢外展90°，腋窩內(nèi)皺襞處標(biāo)出3~4cm的切口。皮下解剖朝著開放手術(shù)時(shí)分離出的胸大肌外緣進(jìn)行，將胸大肌向上拉起，鈍性剝離，經(jīng)深筋膜進(jìn)入胸大肌后間隙。術(shù)者示指及中指可觸及胸大肌表面，向下可觸到胸大肌的前面和外側(cè)面，內(nèi)下方可觸及肋骨及肋間肌。腫脹液經(jīng)腋下切口注入胸大肌下皺襞、胸骨起點(diǎn)處。一旦通過觸摸找到這個(gè)適當(dāng)?shù)钠矫?，即從切口置入?nèi)鏡，內(nèi)鏡放置于特別制造的牽引器內(nèi)，在鏡下直視下進(jìn)行分離、止血。見圖1.對(duì)于空隙內(nèi)出現(xiàn)的纖維索及肌纖維條索要加以辨認(rèn)，切斷后如果有出血，于腋窩切口電凝止血。分離到乳房?jī)?nèi)側(cè)時(shí)因?yàn)檫@里有乳內(nèi)動(dòng)脈穿通支，所以松解肌肉及附于其上的深筋膜時(shí)應(yīng)距離胸骨1.5cm。在乳房外側(cè)分離時(shí)必須注意辨認(rèn)防止損傷乳頭的主要感覺神經(jīng)第4肋間神經(jīng)。再次在內(nèi)鏡直視下檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，置入假體。無(wú)需放置引流。胸部加壓包扎固定，術(shù)后7天拆線。

3.結(jié)果

本組64例患者，術(shù)后Ⅰ 期愈合，術(shù)后無(wú)1例血腫、感染等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后獲隨訪6~12個(gè)月，平均隨訪10個(gè)月，1例患者術(shù)后短期出現(xiàn)乳房外側(cè)皮膚麻木感，術(shù)后半年感覺恢復(fù)正常，2例患者輕度包膜攣縮形成，其余乳房形態(tài)好（見圖2），雙側(cè)乳房外形對(duì)稱圓潤(rùn)，形態(tài)優(yōu)美自然，手感柔軟。

4.討論

內(nèi)鏡因其有很好的安全性、治療的有效性，被廣泛使用在不同的手術(shù)方面，有報(bào)道可以使用在治療食管狹窄[2]、小兒膽囊切除等[3]方面。而在整形美容中主要將其應(yīng)用于除皺術(shù)、提眉術(shù)、隆乳術(shù)等方面[4]。

4.1

本文所述數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)特征是，根據(jù)現(xiàn)代光學(xué)原理將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，經(jīng)過數(shù)字傳輸高清顯示系統(tǒng)，結(jié)合冷光源，高頻手術(shù)系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡隆胸專用U或L形拉鉤持鏡器，通過內(nèi)窺鏡電鉤進(jìn)行電切合電凝，實(shí)現(xiàn)腔隙的剝離和止血，使之類似顯微外科手術(shù)，高倍清晰放大，剝離更精細(xì)，手術(shù)安全有保障。該手術(shù)是主刀醫(yī)生和助手2人協(xié)作完成，一般采用腋下切口，胸大肌下置入假體。必要時(shí)可行套管針立體定位，術(shù)前預(yù)先的設(shè)計(jì)線上刺入專用套管針，以便術(shù)中剝離時(shí)在鏡下看到清楚的邊界。同時(shí)將負(fù)壓吸引器運(yùn)用于術(shù)中，于拉鉤相連，便于在內(nèi)鏡電鉤剝離時(shí)及時(shí)吸除煙霧，提供清晰術(shù)野。數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)將麻醉腫脹技術(shù)運(yùn)用于術(shù)中，腫脹液經(jīng)腋下切口注入胸大肌起點(diǎn)處，既能實(shí)現(xiàn)水分離效果，又能收縮血管，減少術(shù)中剝離出血。

4.2

經(jīng)腋下內(nèi)鏡隆乳術(shù)較早由Lee YS [5]報(bào)道，傳統(tǒng)的非內(nèi)鏡輔助經(jīng)腋窩切口隆乳術(shù)為了形成放置假體的腔隙需要在盲視下鈍性剝離。而現(xiàn)在使用內(nèi)鏡，通過更小的切口，可以得到相同的剝離平面，放置相同的假體，內(nèi)鏡技術(shù)使“盲視”操作轉(zhuǎn)變成了“直視”操作，易于控制剝離成都及進(jìn)行精細(xì)的止血而不改變手術(shù)的基本性質(zhì)[6]。

術(shù)中使用的內(nèi)窺鏡隆乳專用U形拉鉤系統(tǒng)，可以獨(dú)立調(diào)整內(nèi)鏡的視野，方便助手協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行操作。隆乳手術(shù)通常采用更大的10mm30°內(nèi)鏡，大口徑內(nèi)鏡可以增加大視腔的透光量，且不易在操作過程中被損壞。手術(shù)過程中醫(yī)師操作手持內(nèi)鏡電鉤，另一手持內(nèi)鏡抓持器，內(nèi)鏡抓持器用來抵住腔隙上方組織的張力，方便操作手剝離。胸大肌后為疏松間隙，很容易剝離，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。剝離到乳房下皺襞時(shí)，離段部分胸大肌，保留胸骨旁胸大肌起點(diǎn)，形成雙平面，雙平面法能在最大程度上降低胸大肌對(duì)假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率。

4.3優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)數(shù)字化內(nèi)窺鏡直視下操作，使術(shù)者能明確分離層次及直視下止血，可以更安全有效地分離置入腔隙，避免盲目分離造成的較大出血及較明顯的組織創(chuàng)傷。特別是乳腺下的皺襞組織結(jié)構(gòu)致密，盲目分離可能導(dǎo)致血腫形成[7]。因?yàn)槌鲅?，術(shù)后無(wú)需放置引流物，減輕了患者術(shù)后的不適，與國(guó)外Villafane報(bào)告情況一致[8]。數(shù)字技術(shù)下可以更好地、更精確地分離好置入腔隙，可以有效減少術(shù)后假體位置過高及雙側(cè)不對(duì)稱的出現(xiàn)[9]。對(duì)于取出注射隆乳材料、假體移位或術(shù)后包膜攣縮的患者，采用內(nèi)鏡行腋窩切口亦能達(dá)到直視下的效果，這使瘢痕更加隱蔽，提高了手術(shù)的美容效果[10]。

4.4不足

因數(shù)字化內(nèi)窺鏡是二維平面操作，醫(yī)師習(xí)慣了三維操作和手觸覺，開始是會(huì)不習(xí)慣，需進(jìn)過訓(xùn)練和熟悉過程，只有掌握熟練的操作技巧，才能安全、有效完成手術(shù)[11]；因內(nèi)鏡手術(shù)切口比常規(guī)切口小，故置入常規(guī)的假體時(shí)要有一定的放置技巧，避免切口裂開；本組隆乳手術(shù)未有并發(fā)癥發(fā)生，國(guó)外GRAF報(bào)道使用內(nèi)鏡行隆乳術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率很低，在62例內(nèi)鏡隆乳術(shù)中僅有3例發(fā)生了并發(fā)癥[12]。國(guó)外有整形醫(yī)師采用內(nèi)鏡經(jīng)臍部行隆乳術(shù)，已經(jīng)初見成果[13]。筆者認(rèn)為使用數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)是一種安全的、有很好保障性的手術(shù)方法，值得在整形美容外科領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

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