重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科  劉劍毅

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科 李世榮

【摘要】

目的：比較觀(guān)察腋窩入路和乳暈入路在乳腺后間隙假體隆乳術(shù)的效果。方法：共120例小乳癥患者，應(yīng)用水滴形毛面硅膠囊假體，均行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，其中腋窩組60例應(yīng)用腋窩入路，乳暈組60例應(yīng)用乳暈入路，隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后1年。結(jié)果：腋窩組在切口瘢痕、感染、傷口愈合、乳頭乳暈感覺(jué)方面明顯優(yōu)于乳暈組（P<0.05），能夠保持乳腺組織的完整性。結(jié)論：經(jīng)腋窩入路行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)優(yōu)于經(jīng)乳暈入路，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腋窩入路；乳暈入路；乳腺后間隙；水滴形假體；隆乳術(shù)

豐滿(mǎn)的乳房不僅是女性的第二性征，更是女性形體美的重要體現(xiàn)。東方女性由于先天發(fā)育不良或生育后哺乳萎縮，乳房大多扁平不豐滿(mǎn)，希望擁有豐滿(mǎn)的乳房。假體隆乳術(shù)自上個(gè)世紀(jì)60年代發(fā)展至今，無(wú)論是假體材料質(zhì)量還是手術(shù)方法都不斷提高改進(jìn)。目前隆乳術(shù)的入路多采用腋窩入路或乳暈入路，假體植入的層次多為胸大肌后間隙或乳腺后間隙，其中乳腺后間隙假體隆乳術(shù)的切口一般采用乳暈入路[1]。2006年6月至1012年6月期間，我們分別采用腋窩入路和乳暈入路對(duì)120例小乳癥患者行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，并對(duì)療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1.對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

共120例西南醫(yī)院整形美容外科小乳癥患者，均為女性，年齡19-54歲，平均年齡35.6歲，自身乳房體積80-200ml，無(wú)乳房下垂及乳腺疾病者，無(wú)瘢痕體質(zhì)者，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，均未曾行過(guò)乳房整形美容手術(shù)。所有患者分成2組，其中60例采用腋窩入路，簡(jiǎn)稱(chēng)腋窩組；另外60例采用乳暈入路，簡(jiǎn)稱(chēng)乳暈組。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)，出、凝血時(shí)間及心電圖檢查，行乳房彩超檢查，以排除乳房疾病，并對(duì)皮下組織和腺體厚度進(jìn)行測(cè)量。

1.2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前坐位或立位劃線(xiàn)標(biāo)記，均在全麻下行雙側(cè)乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，假體應(yīng)用美國(guó)麥格水滴形毛面硅膠囊乳房假體。假體類(lèi)型中高全凸42例，全高全凸56例，中高中凸10例，全高中凸12例，假體大小從225g到350g不等。

腋窩組選取頁(yè)頂皺襞切口，長(zhǎng)約3-5厘米，切開(kāi)后分離至胸大肌外側(cè)緣，轉(zhuǎn)向胸大肌淺面，沿此層次用“U”形乳房剝離器向乳腺后間隙分離，按照假體大小分離合適的腔隙，觀(guān)察無(wú)明顯出血后，置入假體，調(diào)整假體位置，半坐位觀(guān)察形態(tài)滿(mǎn)意后，放置負(fù)壓引流，分層縫合腋頂皺襞切口，常規(guī)加壓包扎。

乳暈組選取乳暈內(nèi)下邊緣切口，長(zhǎng)約3-5厘米，切開(kāi)后直達(dá)乳腺包膜，放射狀切開(kāi)乳腺組織直達(dá)乳腺后間隙，用手指按照假體大小分離合適的腔隙，觀(guān)察無(wú)明顯出血后，置入假體，調(diào)整假體位置，半坐位觀(guān)察形態(tài)滿(mǎn)意后，放置負(fù)壓引流，分層縫合乳腺腺體及乳暈內(nèi)下邊緣切口，常規(guī)加壓包扎。

1.3療效觀(guān)察指標(biāo)

隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后1年內(nèi)，分別從切口瘢痕、包膜攣縮、乳頭乳暈感覺(jué)、假體位置、感染、傷口愈合及平均操作時(shí)間方面對(duì)兩種入路進(jìn)行對(duì)比分析[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P>0.05為差異無(wú)顯著性意義，P<0.05為差異具有顯著性意義。

2.結(jié)果

120例患者中大多數(shù)術(shù)后雙乳對(duì)稱(chēng)，外形豐滿(mǎn)，下極飽滿(mǎn)、擠壓彈性良好，乳房隨體位變化具有流動(dòng)感。

在腋窩組切口瘢痕明顯者有3例，1例行瘢痕切除術(shù)后滿(mǎn)意，其余2例未要求處理。包膜攣縮Baker2級(jí)者有4例，經(jīng)解釋后未作手術(shù)處理。假體位置放置欠佳者4例、2例較明顯進(jìn)行再次手術(shù)調(diào)整假體位置后滿(mǎn)意，其余2例未要求處理。本組患者均山口愈合良好，無(wú)乳頭乳暈感覺(jué)障礙，無(wú)感染、平均操作時(shí)間62分鐘。

在乳暈組切口瘢痕明顯者有10例，6例行瘢痕切除術(shù)后滿(mǎn)意，其余4例未要求處理。包膜攣縮Baker2級(jí)者有3例，經(jīng)解釋后未做手術(shù)處理。假體位置放置欠佳者2例，1例較明顯者進(jìn)行再次手術(shù)調(diào)整假體位置后滿(mǎn)意，其余1例未要求處理。感染者4例，表現(xiàn)為術(shù)后3天術(shù)區(qū)紅腫熱痛，經(jīng)應(yīng)用1周二聯(lián)抗生素（常規(guī)劑量頭孢三代加替硝銼）治療后痊愈。傷口愈合差者6例，經(jīng)常規(guī)外科換藥后痊愈，切口處遺留較明顯瘢痕。乳頭乳暈感覺(jué)遲鈍者有5例，未作特殊處理，2例術(shù)后1年恢復(fù)，其余3例仍感覺(jué)遲鈍。本組平均操作時(shí)間55分鐘。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者在切口瘢痕、乳頭乳暈感覺(jué)、感染及傷口愈合方面存在顯著性差異（P<0.05），在包膜攣縮、假體位置及平均操作時(shí)間無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表1.

表1 兩種不同入路乳腺后間隙假體隆乳術(shù)療效指標(biāo)

注：切口瘢痕、乳頭乳暈感覺(jué)、感染、傷口愈合統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P<0.05；包膜攣縮、假體位置、平均操作時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P>0.05

典型病例：患者女，35歲，于2008年4月在全麻下行雙側(cè)乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，選取腋頂皺襞切口，長(zhǎng)約4厘米，假體應(yīng)用255g美國(guó)麥格水滴形全高全凸毛面硅膠囊乳房假體。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染輸液1天，術(shù)后2天拔除引流管，術(shù)后7天拆線(xiàn)。術(shù)后6月復(fù)查，立位時(shí)雙乳對(duì)稱(chēng)，外形豐滿(mǎn)，下極飽滿(mǎn)、擠壓彈性良好，側(cè)臥位時(shí)，乳房隨體味變化具有流動(dòng)感，見(jiàn)圖1、2、3.

3.討論

硅膠囊假體用于隆乳已有50余年歷史，是目前隆乳手術(shù)中應(yīng)用的最安全有效的生物材料[3]。如何選取手術(shù)入路和假體放置的層次，對(duì)術(shù)后乳房的形狀和手感非常重要。

胸大肌后間隙置入假體，因胸大肌延展性差，術(shù)后早期胸部疼痛較劇烈、上肢活動(dòng)時(shí)胸大肌受牽拉疼痛更為明顯；若假體被胸大肌固定而不能隨乳腺組織成體位性移動(dòng)，則可致術(shù)后乳房外形失真，甚至臥位時(shí)候依然堅(jiān)挺，且隨年增長(zhǎng)乳腺組織會(huì)出現(xiàn)下垂，導(dǎo)致乳房出現(xiàn)“雙峰”畸形；另外，胸大肌強(qiáng)烈收縮時(shí)會(huì)出現(xiàn)乳房變形[4]。

乳腺后間隙置入假體，因假體與正常乳腺組織在同一生理層次，胸部淺、深筋膜融合結(jié)構(gòu)及乳房下皺襞筋膜系統(tǒng)是支撐假體的下部結(jié)構(gòu)，故乳房后間隙放置假體其下方支撐較穩(wěn)定?；颊咝g(shù)后反應(yīng)輕微，恢復(fù)快，乳房能夠隨體位變化，動(dòng)感好、較逼真自然等有點(diǎn)，特別適合于東方女性哺乳后乳腺組織萎縮的情況[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道包膜攣縮發(fā)生率較胸大肌后間隙置入假體者高，但隨著假體質(zhì)量的不斷完善，如毛面的制作和防滲漏外囊的設(shè)計(jì)等，均從材料工藝上減少了包膜攣縮發(fā)生的幾率[6]。一般乳房軟組織夾捏厚度達(dá)2.5cm以上或乳腺組織量達(dá)80ml以上者，均適合乳腺后間隙假體隆乳術(shù)。

乳腺后間隙置入假體，文獻(xiàn)報(bào)道大多采用乳暈入路，經(jīng)腋窩入路報(bào)道較少。我們受腋窩入路行胸大肌下隆乳具有切口隱蔽，感染機(jī)率第，傷口愈合好的有點(diǎn)的啟發(fā)，對(duì)我科120名小乳癥患者分別采用腋窩入路和乳暈入路行乳腺后間隙隆乳，進(jìn)行療效對(duì)比觀(guān)察。

結(jié)果表明在包膜攣縮方面兩種入路無(wú)明顯差異，這說(shuō)明攣縮主要與假體放置的層次有關(guān)，與切口入路選擇無(wú)關(guān)[7]。在切口瘢痕方面腋窩組瘢痕輕微明顯優(yōu)于乳暈組，分析與腋窩皮膚松弛、皺褶多有關(guān)，而乳暈皮膚微深淺色素交界，張力較大，直接承受假體的壓力因而瘢痕較為明顯。在乳頭乳暈感覺(jué)，因?yàn)橐父C組從胸大肌表面直接進(jìn)入乳腺后間隙不會(huì)損傷支配乳頭乳暈感覺(jué)的第四肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，所以不會(huì)導(dǎo)致乳頭乳暈感覺(jué)障礙；而乳暈組因?yàn)橐虚_(kāi)乳暈的邊緣，加上可能存在解剖變異，所以可能會(huì)損傷神經(jīng)導(dǎo)致感覺(jué)障礙[8]。在假體位置方面，乳暈組切口位于乳腺后間隙中心，分離方便，但需切開(kāi)乳腺組織，影響乳腺組織完整性；腋窩組切口雖然距離乳腺后間隙稍遠(yuǎn)，但保持了乳腺的完整性，因此二者無(wú)明顯差異。在術(shù)區(qū)感染方面，腋窩組均為無(wú)菌術(shù)區(qū)，一般不存在感染；而乳暈組因存在分離乳腺組織損傷乳腺導(dǎo)管，乳腺導(dǎo)管為與外界想通非無(wú)菌狀態(tài)，故存在感染可能[9]。在傷口愈合方面，腋窩組因距離假體放置部位較遠(yuǎn)，且腋窩皮膚松弛、皺褶多，故愈合良好；而乳暈組因距離假體放置部位較近，直接承受假體的張力，腺體和皮膚縫合張力大，如果存在術(shù)區(qū)積血、積液更為嚴(yán)重，故傷口容易裂開(kāi)愈合差[10]。在平均操作時(shí)間方面，腋窩組因距離較遠(yuǎn)，分離腔隙操作時(shí)間延長(zhǎng)，但僅需縫合腋窩切口無(wú)需縫合腺體；而乳暈組切口雖然位于腔隙中心，但要縫合腺體層和皮下層，故二者無(wú)明顯差別。

綜上所述，和經(jīng)乳暈入路相比，經(jīng)腋窩入路行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，具有切口瘢痕不明顯、感染機(jī)率低、傷口愈合良好，能夠保持乳腺組織及其導(dǎo)管系統(tǒng)的完整性，不會(huì)損傷乳頭乳暈感覺(jué)的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需要應(yīng)用“U”形乳房剝離器和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以確保假體放置到位。

另外，我們選用高質(zhì)量美國(guó)麥格水滴形毛面硅膠囊就愛(ài)踢，外形自然流暢，更接近正常生理形狀；毛面表面與防滲漏外囊的高級(jí)工藝，與本組病例薄膜攣縮率（5.8%）較低有關(guān)[11]。與圓盤(pán)形相比，水滴形假體容量選擇時(shí)偏大，才能獲得同樣的乳房豐滿(mǎn)度；再者，水滴形假體前面有2個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，后面有4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，可供正確放置到位時(shí)參考，以免放置錯(cuò)位，影響乳房形態(tài)。

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