重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院整形美容外科  劉劍毅

第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科  李世榮

【摘要】

目的：鼻唇溝皺紋加深是中面部老化的重要標志，本文旨在通過調(diào)整組織量差異進行鼻唇溝皺紋矯正術(shù)，并觀察其療效。方法：在2010年1月至2013年4月期間，選取來自西南醫(yī)院整形美容外科門診70例（140側(cè)）鼻唇溝皺紋女性患者，平均45.8歲，術(shù)前評分2分者40例，3分者30例，進行鼻唇溝嵴脂肪抽吸和鼻唇溝凹陷自體脂肪移植，按照鼻唇溝形態(tài)評分標準進行術(shù)前及術(shù)后1年評分并比較效果。結(jié)果：本組患者術(shù)后1年顯效者58例（82.9%），有效者12例（17.1%），對術(shù)后3月效果不滿意的22例患者進行第2次脂肪移植后效果滿意，術(shù)后1年隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：基于調(diào)整組織量差異的鼻唇溝皺紋矯正術(shù)安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】鼻唇溝；組織量；脂肪抽吸；脂肪移植；矯正

鼻唇溝是顴頰部與鼻唇部之間的分界線，它隨人體老化而逐漸加深，是人中面部衰老的重要特征，是整形美容外科長期以來的研究熱點及難點。目前，大多采用組織填充、肌肉筋膜懸吊提升等方法，對鼻唇溝皺紋具有一定改善作用，但均不能達到長期持久的效果[1]。在2010年1月至2013年4月期間，我們基于調(diào)整組織量差異的原則，采用脂肪抽吸和脂肪移植的方法，對70例鼻唇溝皺紋老化的女性患者進行鼻唇溝皺紋矯正，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料

在2010年1月至2013年4月期間，選取來自西南醫(yī)院整形美容外科門診70例鼻唇溝皺紋老化患者，共140例鼻唇溝，均為女性，年齡35~58歲。鼻唇溝形態(tài)的評分標準：0分，微笑時，僅見輕微的鼻唇溝折痕；1分，靜態(tài)時，未見明顯的鼻唇溝折痕和鼻唇溝嵴；微笑時，可見明顯的折痕；2分，靜態(tài)時，可見明顯的鼻唇溝折痕及鼻唇溝嵴，但鼻唇溝嵴不超過鼻唇溝；3分，靜態(tài)時，可見較深的鼻唇溝，鼻唇溝嵴向下超過鼻唇溝[1]。70例患者按鼻唇溝形態(tài)評分標準，2分者40例，3分者30例。術(shù)前常規(guī)檢查血壓、血常規(guī)、凝血功能、血糖及心電圖。隨訪時間為術(shù)后1年。

1.2方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計

于立位觀察鼻唇溝皺紋的形態(tài)、寬窄、深淺度，估算脂肪注射量，并用亞甲藍標記鼻唇溝的凹陷部位及鼻唇溝嵴的突出部位，如有兩側(cè)不對稱者做好標記，并在鼻唇溝上端緊鄰鼻翼外側(cè)緣標記2mm穿刺口。

1.2.2鼻唇溝嵴脂肪抽吸

采用局部腫脹麻醉，腫脹液配方；生理鹽水500ml+2%利多卡因20ml+5%碳酸氫鈉5ml+腎上腺素0.5ml。以20ml注射器鏈接2mm吸脂針，采用負壓吸脂方法，呈扇形往復(fù)式抽吸鼻唇溝嵴突出的脂肪。注意吸脂層次位于SMAS淺層，不能過淺或過深，否則可能出現(xiàn)凹凸不平或面神經(jīng)損傷。一般每側(cè)脂肪抽出量約2-5ml，注意抽吸平整，使邊界部位過度平順自然。

1.2.3鼻唇溝凹陷脂肪移植

   選取皮下脂肪易堆積的大腿外側(cè)或下腹部作為供區(qū)，行局部腫脹麻醉，用20ml注射器抽取顆粒脂肪，垂直放置30min后排除下層液體，反復(fù)沖洗直至下層液體清亮備用。以1%利多卡因行眶下神經(jīng)阻滯，在鼻唇溝凹陷處用小針刀進行皮下分離，離斷皮膚與深部組織聯(lián)系的纖維韌帶，將處理好的顆粒脂肪用1mm脂肪注射專用針緩慢均勻退針邊注入凹陷區(qū)，避免將脂肪顆粒注入血管，遵循多點、多隧道、多平面的原則，輕柔按壓至平整均勻。因脂肪移植后期會有部分液化吸收，一般超量注射30%，一般每側(cè)注射量為2-4ml。兩邊穿刺口以7-0尼龍線各一針，外涂眼膏后暴露。術(shù)后3月脂肪移植區(qū)仍較凹陷或雙側(cè)不對稱者，可進行第2次脂肪移植。

1.2.4 術(shù)后處理

脂肪抽吸區(qū)局部加壓包扎，并以冰袋冰敷，以減少腫脹。保持局部干燥，2周內(nèi)避免過大的面部表情動作，穿刺口3天拆線，脂肪移植區(qū)注意不要用力按摩。

1.2.5 效果判定標準

將手術(shù)前幾手術(shù)后1年的照片進行對比，分別進行獨立評分，以鼻唇溝形態(tài)的評分標準對結(jié)果進行判定，治療前后分級相差絕對值為2分者為顯效，1分者為有效，0分者為無效。

2.結(jié)果

本組70例患者，術(shù)后24-48h內(nèi)全部消腫，26例吸脂部位有輕度皮下瘀斑，1-2周后自然消退，無感染、硬結(jié)、面癱及血腫形成，無脂肪液化、皮膚壞死、色素沉著或脫失等并發(fā)癥發(fā)生。22例術(shù)后3月存在脂肪移植區(qū)仍較去哦先或不對稱者，給予第2次脂肪移植后效果滿意。術(shù)后隨訪1年，穿刺口痕跡不明顯，所有患者在動態(tài)和靜態(tài)情況下，鼻唇溝皺紋均明顯變淺，表情自然，局部組織柔軟，填充部位外形自然平整，無凹凸不平，患者對手術(shù)效果均表示滿意。經(jīng)統(tǒng)計分析，顯效58例（82.9%），有效者12例（17.1%），

典型案例，某女，52歲，因鼻唇溝皺紋過深影響容貌來我科就診，查體見雙側(cè)鼻唇溝較深，鼻唇溝嵴向下超過鼻唇溝，基本對稱，術(shù)前鼻唇溝形態(tài)的評分標準為3分。在我科行鼻唇溝嵴脂肪抽吸及鼻唇溝凹陷脂肪移植，采脂部位為下腹部。抽吸脂肪量雙側(cè)均為3.8ml，脂肪移植量雙側(cè)均為2.5ml。術(shù)后1年隨訪，靜態(tài)時，未見明顯的鼻唇溝折痕和鼻唇溝嵴；微笑時，折痕輕微，鼻唇溝形態(tài)的評分標準為1分，面部明顯年輕化，見圖1.

3.討論

鼻唇溝屬于混合型皺紋，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其老化與面部肌肉、脂肪、韌帶及骨骼發(fā)育、組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變有關(guān)。其形成機制主要由動態(tài)與靜態(tài)兩種學說，即面部表情肌長期持續(xù)的活動及鼻唇溝處上下方的脂肪組織量分析的差異導(dǎo)致鼻唇溝加深[2、3]。其矯正方法目前主要有中面部除皺術(shù)、肉毒素注射、組織填充等方法[4]。

中面部除皺術(shù)需在遠離鼻唇溝的耳前隱蔽處做切口，向鼻唇溝方向分離，游離出SMAS瓣并提緊以懸吊提升鼻唇溝嵴突出部位，但因剝離范圍廣，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，遺留切口瘢痕，并有可能造成面神經(jīng)那個損傷等并發(fā)癥，且遠距離牽拉提緊效果不能令人滿意，使其臨床應(yīng)用受到一定限制[5]。肉毒素注射，可通過抑制參與鼻唇溝形成表情肌的活動，達到短期內(nèi)動態(tài)減輕鼻唇溝皺紋的效果，靜態(tài)效果不佳，但因參與的表情肌較多且互相交錯，容易出現(xiàn)注射不準確造成面部表情怪異、不對稱等并發(fā)癥，需長期重復(fù)注射以維持療效[6]。

組織填充鼻唇溝凹陷具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外形自然的優(yōu)點，是目前較常用的方法。常用的填充材料有生物材料和自體組織。生物材料有膠原蛋白、玻尿酸、膨體聚四佛乙烯等。自體組織有顆粒脂肪、真皮或筋膜組織等[7]。膠原蛋白、玻尿酸等注射填充物質(zhì)具有操作簡便、迅速、痛苦小、相對無創(chuàng)、并發(fā)癥輕微的優(yōu)點，是目前鼻唇溝年輕化治療應(yīng)用較多的方法；但存在術(shù)后短期效果顯著，材料降解吸收快，無法長期維持滿意效果的缺點，需重復(fù)注射，費用高，極少數(shù)血管并發(fā)癥嚴重而持久，導(dǎo)致組織壞死[8、9]。膨體聚四佛乙烯屬于固體填充物，質(zhì)地稍硬手感差，影響面部表情活動，其內(nèi)部微孔易吸附雜質(zhì)，導(dǎo)致感染和材料外露[10]。自體真皮或筋膜組織，相容性好，質(zhì)地柔軟，但存在固定困難，遺留供區(qū)損傷的缺點，如吸收較多，存在二次填充困難的問題[11、12]。

在對鼻唇溝區(qū)域脂肪分布的觀察中，發(fā)現(xiàn)鼻唇溝內(nèi)，外側(cè)分別為無脂肪區(qū)和多脂肪區(qū)。鼻唇溝外側(cè)頰部即鼻唇溝嵴處為多脂肪區(qū)，通過脂肪抽吸去除相對的脂肪堆積以降低鼻唇溝嵴是可行的，也是最直接有效的方法，因為一方面是減少脂肪會減輕鼻唇溝嵴的重力下垂作用，另一方面，用細小鈍針進行隧道式抽吸，會造成皮下組織創(chuàng)傷，纖維組織增生攣縮會促進吸脂區(qū)皮膚緊致回縮[13]。

鼻唇溝內(nèi)側(cè)幾乎無皮下脂肪，真皮與肌纖維緊密連接；為無脂區(qū)。自體顆粒脂肪來源豐富，取材簡單，操作方便，移植后安全、無排斥反應(yīng)，可重復(fù)注射、手感柔軟，外形自然，是目前較理想的軟組織填充材料[14]。我們再脂肪移植中有如下體會：①注射器抽吸靜置沉淀法：相比過濾法、離心法等，注射器抽吸脂肪負壓小，盡可能保持顆粒脂肪完整性；在密閉系統(tǒng)中處理，可最大程度減少脂肪受污染機會；不進行離心可減少機械力量對脂肪細胞損傷。②超量注射：采用靜置沉淀法鈍化脂肪，水分含量相對較多，脂肪移植會有30%-50%的吸收率，因此一般超量注射30%[15]。③選取大量外側(cè)或下腹部位供脂區(qū)：此2處脂肪蛋白酶活性高于其他部位，有利于脂肪細胞成活；血管分布少，血運相對不豐富，抽吸時出血少；脂肪細胞體積小、致密，完整性較高。④眶下神經(jīng)阻滯麻醉：可以減少麻醉藥物用量，以免過多注射后導(dǎo)致組織腫脹變形，影響醫(yī)生對脂肪移植需要量的判斷。⑤松解皮下黏連：先在鼻唇溝皮下用小針刀離斷黏連，然后再將脂肪移植至游離腔隙內(nèi)，效果優(yōu)于直接注射，可以減少移植脂肪向兩側(cè)尤其是外上方移位，反而加重鼻唇溝凹陷。

綜上所述，我們根據(jù)鼻唇溝兩側(cè)脂肪含量不同，基于調(diào)整組織量差異的原則，通過脂肪抽吸和自體可以脂肪移植矯正鼻唇溝皺紋，效果良好，是一種簡單、安全、有效的方法。患者易于接受，便于門診操作。但由于顆粒脂肪移植后成活率個體差異較大，故可能存在多次移植，對于面部表情特別豐富的患者可能要后期增加肉毒素注射，以進一步改善動態(tài)效果。

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